掌握腰椎間盤突出癥的治療

腰椎間盤突出癥是在腰椎間盤突出的病理基礎(chǔ)上，由突出的椎間盤組織刺激和（或）壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所導(dǎo)致的臨床綜合征，表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無(wú)力、大小便功能障礙等。

腰椎間盤突出癥的治療分為保守治療和手術(shù)治療兩種，本文將對(duì)這兩種治療方式展開(kāi)介紹，以期對(duì)大家臨床工作有所幫助。

一、保守治療

腰椎間盤突出癥有良性的自然病程，大部分腰椎間盤突出癥的患者經(jīng)保守治療，癥狀均能得到改善。因此，非手術(shù)治療應(yīng)作為不伴有顯著神經(jīng)損害的腰椎間盤突出癥患者的首*治療方法。突出的椎間盤隨時(shí)間推移通常會(huì)出現(xiàn)不同程度的萎縮，臨床功能得到改善。非手術(shù)治療的成功率約為80~90%，但臨床癥狀復(fù)發(fā)率達(dá)25%。

（一）保守治療的時(shí)間

文獻(xiàn)報(bào)道，多數(shù)腰椎間盤突出癥患者的癥狀經(jīng)保守治療6~12周得到改善。因此，對(duì)無(wú)顯著神經(jīng)損害的病例，一般推薦保守治療的時(shí)間為6~12周。

（二）保守治療方法

1. 臥床休息

臥床休息一直被認(rèn)為是腰椎間盤突出癥保守治療最重要的方式之一。但越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，與正常的日常活動(dòng)相比臥床休息并不能降低患者的疼痛程度及促進(jìn)患者功能恢復(fù)。

對(duì)疼痛嚴(yán)重需臥床休息的患者，應(yīng)盡量縮短臥床時(shí)間，且在癥狀緩解后鼓勵(lì)其盡早恢復(fù)適度的正?；顒?dòng)，同時(shí)需注意日?；顒?dòng)姿勢(shì)，避免扭轉(zhuǎn)、屈曲及過(guò)量負(fù)重。

2. 藥物治療

（1）非甾體類*炎藥（NSAIDs）

治療腰背痛的一線藥物。NSAIDs可緩解慢性腰痛并改善功能狀態(tài)，但對(duì)坐骨神*痛的改善效果并不明確，不同種類NSAIDs之間效果也未發(fā)現(xiàn)明顯差異。

（2）*片類止痛藥

在減輕腰痛方面短期有益。在坐骨神*痛患者的癥狀改善和功能恢復(fù)方面，*片類藥物的效果仍不明確，同時(shí)應(yīng)關(guān)注藥物長(zhǎng)期使用的副反應(yīng)及藥物依賴。

（3）糖皮質(zhì)*素

全身應(yīng)用可短期緩解疼痛，但缺乏長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)；考慮到*素全身使用帶來(lái)的副反應(yīng)，不推薦長(zhǎng)期使用。

（4）肌肉松弛劑

可用于急性期和亞急性期腰痛患者的藥物治療。但在治療坐骨神*痛方面，是否選用肌肉松弛劑缺乏相關(guān)研究。

（5）抗抑郁藥

抗抑郁藥對(duì)慢性腰背痛和坐骨神*痛有一定療效，但目前相關(guān)的高證據(jù)級(jí)別研究較少。

（6）其他藥物

目前尚沒(méi)有足夠的證據(jù)支持麻醉*靜藥、抗癲癇藥等對(duì)腰椎間盤突出癥患者的療效。

3. 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法包括核心肌群肌力訓(xùn)練、方向特異性訓(xùn)練、腰痛學(xué)校等。應(yīng)在康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)治療。

運(yùn)動(dòng)療法可在短期內(nèi)緩解坐骨神*痛，但疼痛減輕幅度較小，長(zhǎng)期隨訪患者在減輕疼痛或殘疾方面沒(méi)有明顯獲益。

4. 硬膜外注射

硬膜外類固醇*素注射（ESI）可用于腰椎間盤突出癥的診斷和治療。對(duì)根性癥狀明顯的腰椎間盤突出癥患者，ESI短期內(nèi)可改善癥狀，但長(zhǎng)期作用并不顯著。

5. 腰椎牽引

腰椎牽引是治療腰椎間盤突出癥的傳統(tǒng)手段，但目前牽引治療對(duì)緩解腰背痛和坐骨神*痛的價(jià)值缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。牽引治療應(yīng)在康復(fù)科專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，避免大重量、長(zhǎng)時(shí)間牽引。

6. 手法治療

手法治療可改善腰背部疼痛和功能狀態(tài)。對(duì)沒(méi)有手術(shù)指征的輕中度腰骶神*痛患者可改善腰椎間盤突出所致的根性癥狀，但應(yīng)注意手法治療有加重腰椎間盤突出的風(fēng)險(xiǎn)。

7. 其他

熱敷、針灸、按摩、中藥等對(duì)緩解腰椎間盤突出癥的癥狀均有一定的效果，但相關(guān)文獻(xiàn)隨訪時(shí)間較短，且實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)有局限。

二、手術(shù)治療

與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療通常能更快及更大程度地改善癥狀。手術(shù)治療方式是安全的，并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，但手術(shù)不能改善患者恢復(fù)工作的比例。

（一）手術(shù)適應(yīng)證

包括：（1）腰椎間盤突出癥病史超過(guò)6~12周，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無(wú)效；或保守治療過(guò)程中癥狀加重或反復(fù)發(fā)作；

（2）腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，或患者處于強(qiáng)迫體位，影響工作或生活；

（3）腰椎間盤突出癥出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀。

（二）手術(shù)方式

可分為四類：開(kāi)放性手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、腰椎融合術(shù)、腰椎人工椎間盤置換術(shù)。

1. 開(kāi)放性手術(shù)

（1）后路腰椎突出椎間盤組織摘除術(shù)：該術(shù)式應(yīng)遵循椎板有限切除的原則，盡量減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞。手術(shù)中短期療效優(yōu)良率90％左右，長(zhǎng)期隨訪（>10年）的優(yōu)良率為60%~80%。

（2）腹膜后入路椎間盤切除術(shù)：該術(shù)式能夠保留脊柱后方結(jié)構(gòu)的完整性，但間接減壓的理念使其不利于處理非包容型椎間盤突出，同時(shí)需聯(lián)合融合技術(shù)。單獨(dú)針對(duì)腹膜后入路處理腰椎間盤突出癥的相關(guān)研究較少，但對(duì)椎間盤突出復(fù)發(fā)的患者腹膜后入路椎間盤切除術(shù)也是一種選擇。

2. 微創(chuàng)手術(shù)

（1）經(jīng)皮穿刺介入手術(shù)：該術(shù)式主要包括經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、經(jīng)皮椎間盤激光消融術(shù)、經(jīng)皮椎間盤臭氧消融術(shù)及射頻消融髓核成形術(shù)等。其工作原理是減少椎間盤內(nèi)壓，間接減輕神經(jīng)根壓迫。對(duì)椎間盤內(nèi)壓增高型的椎間盤突出有一定的療效，不適用于游離或明顯移位的椎間盤突出，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

（2）顯微腰椎間盤切除術(shù)：相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)，顯微腰椎間盤切除術(shù)（包括通道輔助下的顯微腰椎間盤切除術(shù)）同樣安全、有效，可作為腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的有效方式。

（3）顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)（MED）：該術(shù)式是開(kāi)放手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)的過(guò)渡。盡管其手術(shù)操作技術(shù)有較陡峭的學(xué)習(xí)曲線，但安全性和有效性與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，在住院天數(shù)、出血量、早期恢復(fù)工作等方面優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，可作為開(kāi)放手術(shù)的替代方案。

（4）經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)：該術(shù)式是治療腰椎間盤突出癥的安全、有效的微創(chuàng)術(shù)式，與開(kāi)放手術(shù)、顯微或顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)的效果相同，而經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)更加微創(chuàng)化，創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快。

3. 腰椎融合術(shù)

腰椎融合術(shù)不作為腰椎間盤突出癥*選的手術(shù)方案，但以下情況可選擇腰椎融合術(shù)：

（1）腰椎間盤突出癥伴明顯的慢性軸性腰背痛；

（2）巨大椎間盤突出、腰椎不穩(wěn)；

（3）復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出，尤其是合并畸形、腰椎不穩(wěn)或慢性腰背痛的情況。

4. 腰椎人工椎間盤置換術(shù)

腰椎人工椎間盤置換術(shù)主要用于腰椎椎間盤源性腰痛，包括包容型腰椎間盤突出的患者。是否適用于非包容型椎間盤突出和有嚴(yán)重神經(jīng)壓迫癥狀的腰椎間盤突出患者仍無(wú)定論。大量超過(guò)10年的長(zhǎng)期隨訪研究證實(shí)該技術(shù)具有不低于腰椎融合術(shù)的手術(shù)有效性和安全性。目前針對(duì)腰椎人工椎間盤置換術(shù)治療腰椎間盤突出癥的高證據(jù)等級(jí)研究較少。同時(shí)應(yīng)注意腰椎人工椎間盤置換術(shù)技術(shù)難度及技術(shù)要求較高，具有一定的學(xué)習(xí)曲線。