市應急管理局：

你局《關于審定貴港市平南縣寶佳鈣業(yè)有限公司“4·19”一般中毒和窒息事故調(diào)查報告的請示》（貴應急報〔2023〕29號）收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)批復如下：

一、事故調(diào)查處置工作符合《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等規(guī)定。同意《貴港市平南縣寶佳鈣業(yè)有限公司“4·19”一般中毒和窒息事故調(diào)查報告》（以下簡稱《事故調(diào)查報告》）對該起事故的原因、性質(zhì)認定以及對事故責任單位和責任人的責任認定和處理意見。

二、請你局認真督促平南縣人民政府、相關部門和企業(yè)全面落實《事故調(diào)查報告》中提出的整改和防范措施，防止類似事故再次發(fā)生，并舉一反三，進一步加強隱患排查治理和安全風險管控，確保安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉。在批復《事故調(diào)查報告》后一年內(nèi)，組織有關單位對事故整改和防范措施落實情況進行評估。

三、請你局按照要求及時將《事故調(diào)查報告》以正式函件報市紀委監(jiān)委，并按照有關規(guī)定及時公布《事故調(diào)查報告》和處理情況，接受社會監(jiān)督。

貴港市人民政府

2023年6月27日

（此件公開發(fā)布）

貴港市平南縣寶佳鈣業(yè)有限公司“4·19”一般中毒和窒息事故調(diào)查報告

2023年4月19日13時許，貴港市平南縣寶佳鈣業(yè)有限公司發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡、1人中毒、21人輕度中毒。

事故發(fā)生后，自治區(qū)黨委書記劉寧作出批示，要求我市按規(guī)定向國家有關部門報告，全力救治；查清原因，妥善處置，防止再度發(fā)生類似事件。自治區(qū)主席藍天立作出批示，要求我市做好人員救治和事故處置工作；加強安全生產(chǎn)檢查，排除安全隱患。自治區(qū)黨委常委、自治區(qū)副主席許永錁作出批示，要求我市做好家屬安撫工作并引導好輿情。時任市委副書記、市長朱會東等市領導作出指示，要求我市按規(guī)定向上級有關部門報告，迅速組織專家，全力救治，盡力搶救傷員，妥善處置，做好家屬安撫工作并引導好輿情；市級提級調(diào)查，盡快查清事故原因；舉一反三做好安全防范各項工作，加強安全生產(chǎn)大檢查，排除安全隱患，防止再度發(fā)生類似事故。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，為查明事故原因，汲取事故教訓，2023年4月24日，貴港市人民政府成立了貴港市平南縣寶佳鈣業(yè)有限公司“4·19”一般中毒和窒息事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），由市紀委監(jiān)委、市檢察院、市應急管理局、市公安局、市生態(tài)環(huán)境局、市人力資源社會保障局、市總工會和平南縣人民政府等單位成員組成，同時聘請專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組認真貫徹落實自治區(qū)和市領導的指示批示精神，按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析、專家論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認定，平南縣寶佳鈣業(yè)有限公司“4·19”事故是一起因違章進行有限空間作業(yè)，盲目施救造成中毒和窒息的一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況。

廣西平南縣寶佳鈣業(yè)有限公司（以下簡稱“寶佳公司”），成立于2018年5月10日，類型：有限責任公司，公司地址：平南縣丹竹鎮(zhèn)長岐塘村陳屋屯臨江地段，法定代表人：何柱富。注冊資金12000萬元，建設有3個石灰窯，碼頭擁有岸線100米。公司經(jīng)營范圍：土石方工程、建筑工程施工、石灰生產(chǎn)銷售、石灰石、納米碳酸鈣加工銷售、進出口貿(mào)易。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況。

1．設備及工藝流程。

寶佳公司主要設備為φ8m×46m×4（孔）立式年產(chǎn)10萬噸氧化鈣節(jié)能窯（以下簡稱“石灰窯”）及配套設施，環(huán)保設施主要配套為脫硫除塵塔。石灰窯共有3套，分別為1＃、2＃、3＃石灰窯，配套3套脫硫除塵塔，3臺脫硫除塵塔有工藝管道連通。

主要工藝流程：將石灰石與煤炭以100:8的比例混合，經(jīng)提升機從頂部進石灰窯。煤在石灰窯內(nèi)燃燒將石灰石加熱，利用鼓風機向石灰窯內(nèi)送風助燃，達到工藝要求后從窯底排出成品生石灰，利用輸送帶裝運出廠。石灰窯廢氣經(jīng)旋風除塵器、引風機進入脫硫除塵塔進行脫硫除塵后外排。當煅燒不充分時（空氣或氧不足）會產(chǎn)生大量一氧化碳（co）、硫化氫（h2s）、二氧化碳（co2）等有毒有害物質(zhì)。

2．脫硫除塵塔車間情況。

脫硫除塵塔車間內(nèi)主要設備有旋風除塵器、脫硫除塵塔系統(tǒng)、引風機、上料裝置、水處理系統(tǒng)等。1＃-3＃脫硫除塵塔位于石灰窯的南側，平行于石灰窯，呈自西向東依次布置，北側是石灰窯，另三側（東、南、西）用彩瓦封閉隔離，西側有一大門常開，東側有一小門常閉，兩門不對稱，彩瓦屋面，整體基本為封閉式車間，無固定機械通風裝置，車間內(nèi)通風條件差，自然對流、換氣效果差。

3．脫硫除塵塔基本情況。

脫硫除塵系統(tǒng)設備名稱：水膜脫硫除塵器sxc-ⅱ-20，部件包括：水膜除塵器主體（型號規(guī)格：ф2600×16000mm，304不銹鋼材料）、除塵水泵22kw1臺、環(huán)形水管3副。

脫硫除塵塔使用六層噴淋石灰水和燒堿混合溶液脫硫除塵工藝，產(chǎn)生沉渣部分經(jīng)循環(huán)水管道用壓濾機壓濾成渣，部分積聚在脫硫除塵塔底部。積聚在脫硫除塵塔底部的沉渣根據(jù)實際情況進行人工清理，一般每2-3個月清理一次，最近一次清理時間是2023年1月。清渣口在脫硫除塵塔東側，正方形，邊長為70cm，底邊距離地面95cm。

4．寶佳公司安全管理情況。

寶佳公司現(xiàn)有員工57人，設置生產(chǎn)部和碼頭部，配有1名安全員，未建立全員安全生產(chǎn)責任制；未健全完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制；未對企業(yè)的有限空間進行辨識，未建立有限空間管理臺賬；在危險場所作業(yè)前，未對作業(yè)環(huán)境進行評估，分析存在的危險有害因素，制定控制消除危害的措施；未制定有限空間作業(yè)方案，并經(jīng)公司安全管理人員審核、負責人批準；未組織公司員工開展應急救援演練。

寶佳公司經(jīng)營管理機構及相關人員工作職責：何柱富，總經(jīng)理，負責公司全面工作。何柱森，公司廠長，安全組織機構組長，分管負責公司生產(chǎn)經(jīng)營安全管理工作。何彩烽，副廠長，安全組織機構副組長，協(xié)助廠長工作。林賢茂，機修工班長，負責公司設備的巡檢維修。石永祥，雜工，根據(jù)要求做臨時性工作。余德健，焯灰工，負責氧化鈣成品出窯。馮彩杏，磅灰工，負責成品稱重計量。黃信健，質(zhì)檢員，負責產(chǎn)品質(zhì)量控制。

5．事故當天生產(chǎn)運行情況。

2023年4月19日三條窯生產(chǎn)線正常生產(chǎn)，分別投料量約43噸／h，各主機運行正常，鼓風機、引風機的頻率在45hz。窯各段溫度：窯頂120℃，鍛燒層700℃，冷卻層250℃，窯內(nèi)無壓力參數(shù)。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過。

2023年4月19日9時50分許，寶佳公司廠長何柱森電話通知副廠長何彩烽安排人員開展清理脫硫除塵塔內(nèi)脫硫沉渣工作。10時許，何柱森通知機修工班長林賢茂檢查2＃線脫硫除塵塔是否堵塞，林賢茂接到工作任務后通知中控室韋錦蘭關停2＃石灰窯鼓風機、引風機。林賢茂想同時檢查1＃、3＃石灰窯脫硫除塵塔，于12時15分許，自行通知中控室韋錦蘭關停1＃、3＃石灰窯的鼓風機、引風機。隨后林賢茂按順序用氧氣乙炔氣割將2＃、1＃、3＃脫硫除塵塔的人孔門螺栓割除，在割除2＃、1＃脫硫除塵塔人孔門螺栓后打開人孔門，觀察發(fā)現(xiàn)有堵塞，隨即報告何彩烽，何彩烽要求林賢茂負責清渣工作。林賢茂立即安排焯灰工余德健、雜工石永祥清渣，自己接著到3＃脫硫除塵塔割除人孔門螺栓。在切割過程中，林賢茂感覺眼花腿軟，便立即往外跑，跑至車間外水罐旁時暈倒不省人事。

13時許，一名員工到辦公室告訴何彩烽有人暈倒，何彩烽跑到水罐旁發(fā)現(xiàn)林賢茂，隨即將林賢茂抬上小車送往丹竹鎮(zhèn)衛(wèi)生院。返回到工廠后，磅灰工馮彩杏跑來告訴何彩烽，黃信健暈倒在車間里。何彩烽跑進車間看到黃信健暈倒在3＃脫硫除塵塔旁，試著將黃信健拖出去。但由于傷者太重，無法拖動，何彩烽便從小門跑出去喊人救援，自己感覺身體不適回到辦公室休息，隨后去醫(yī)院吸氧。維修監(jiān)控線路的趙瑞剛在監(jiān)控畫面發(fā)現(xiàn)有人昏迷，隨即用對講機呼叫，何柱森立即趕到現(xiàn)場，馮彩杏等公司其他員工陸續(xù)到現(xiàn)場參與救援，因救援時未采取防中毒措施，致使多人陸續(xù)中毒并昏迷，前后共有24名中毒人員被送往醫(yī)院救治。

（四）事故現(xiàn)場情況。

4月19日當天14時30分許，平南縣消防救援大隊在事故現(xiàn)場煤堆場旁用手持式氣體檢測儀測得co濃度達到500ppm（檢測儀最大量程為500ppm），h2s濃度為11ppm。檢測點距離清渣口直線距離約40米。4月27日調(diào)查組人員進入事故現(xiàn)場勘察，到1＃脫硫除塵塔附近時，手持式氣體檢測儀便發(fā)出警報，后多次檢測仍發(fā)現(xiàn)co濃度超標，最高濃度超過50ppm，提示現(xiàn)場仍有co泄漏到車間內(nèi)。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。

此次事故造成2人死亡，1人中毒，21人輕度中毒。死亡人員信息如下：

1．石永祥，男，56歲，平南縣丹竹鎮(zhèn)丹竹村塘洲屯人，身份證號碼：45252419＊＊＊＊＊＊303ｘ；

2．馮彩杏，女，45歲，平南縣丹竹鎮(zhèn)梅令村車路屯人，身份證號：45252419＊＊＊＊＊＊3027。

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（gb／ｔ6721）核定，截至2023年6月6日，事故造成直接經(jīng)濟損失為260萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況。

事故發(fā)生后，4月19日13時許，黃溢國（同一集團旗下相鄰工廠管理人員）接到何彩烽電話后立即撥打120急救電話。13時22分許，平南縣丹竹鎮(zhèn)衛(wèi)生院電話向縣衛(wèi)生健康局報告中毒事件情況。13時28分許，平南縣衛(wèi)生健康局向縣總值班室電話報告中毒事件情況，值班人員電話報告分管領導，分管領導立即報告平南縣人民政府有關領導。13時48分許，平南縣總值班室電話向市總值班室報告事故信息。14時57分許，縣、市應急部門逐級向上報告事故信息。接到事故報告后，平南縣、貴港市領導和有關部門同志先后趕赴現(xiàn)場組織開展應急救援處置工作。事故發(fā)生后，涉事公司主要負責人沒有按照規(guī)定和時限向上級主管部門報告。

（二）事故現(xiàn)場應急處置情況。

4月19日13時許，趙瑞剛發(fā)現(xiàn)有人在現(xiàn)場昏迷，隨即用對講機呼叫，何柱森聽到后立即從飯?zhí)泌s到現(xiàn)場救援，在車間門口接到2名被救出來的昏迷員工，送往丹竹鎮(zhèn)衛(wèi)生院救治。何柱森返回廠區(qū)后又進入車間救出1人送往丹竹鎮(zhèn)醫(yī)院，再次返回廠區(qū)時感覺頭暈不適，就停下來等待救治。13時05分許，中控室操作員謝青、韋錦蘭午飯后返回中控室，從監(jiān)控畫面發(fā)現(xiàn)4人在脫硫除塵塔附近暈倒，便自行前往救援；磅灰工馮彩杏、質(zhì)檢員黃信健及其他員工陸續(xù)到現(xiàn)場參與救援。救援期間，大部分員工感覺身體不適，部分人員相繼昏迷。13時08分許，黃溢國接到何彩烽電話后立即撥打120急救電話。13時16分許，120急救車到達寶佳公司參與救治。13時30分許，接報后平南縣衛(wèi)生健康局、平南縣應急局、東華鎮(zhèn)人民政府、丹竹鎮(zhèn)人民政府等單位立即趕赴現(xiàn)場處置。時任市委副書記、市長朱會東，副市長、平南縣委書記周仕志及市應急局相關領導也趕赴現(xiàn)場組織開展應急救援處置工作。18時30分許，平南縣消防救援大隊將2個石灰窯人孔門進行封閉，并用石灰窯鼓風機對涉事車間進行強制排氣，后經(jīng)現(xiàn)場用氣體檢測儀測試，有害氣體濃度已降到安全值以下，救援工作基本結束。

（三）醫(yī)療救治及善后情況。

中毒人員24人均為寶佳公司員工，4月19日14時許已全部送往平南縣人民醫(yī)院救治。16時50分許，石永祥、馮彩杏2人經(jīng)全力搶救無效死亡；至4月24日18時，已有19人出院，25日有2人出院?；杳?人為黃信健，后轉到貴港市人民醫(yī)院救治，24日已清醒，目前在南寧市江濱人民醫(yī)院留醫(yī)康復治療。

4月24日18時，死亡員工石永祥、馮彩杏2人家屬善后賠償工作已協(xié)商解決，家屬情緒平穩(wěn)。

（四）事故應急處置評估。

在事故應急救援過程中，參與救援的企業(yè)員工未采取任何安全防護措施，盲目施救，造成事故擴大。企業(yè)應急救援物資裝備配備不足，無正壓式空氣呼吸器等有限空間作業(yè)必備的防護裝備。平南縣政府和有關部門事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時，應急指揮得當，協(xié)調(diào)有序。善后處理工作及時有序推進，安撫、調(diào)解工作順利開展，正確引導了輿情，確保社會平穩(wěn)。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析。

通過對事故現(xiàn)場勘查、抽樣檢測、疾病證明報告及詢問事故現(xiàn)場相關人員等進行綜合分析，事故直接原因為林賢茂未執(zhí)行有限空間作業(yè)、動火安全管理制度和崗位作業(yè)操作規(guī)程，未進行安全風險辨識和安全交底，未辦理有限空間作業(yè)審批手續(xù)，未告知安全預防控制措施。林賢茂無焊接和熱切割特種作業(yè)操作證，違章操作，未按有限空間作業(yè)“先通風、再檢測、后作業(yè)”原則采取隔離、通風置換、檢測、監(jiān)護措施，切割拆除脫硫除塵塔的人孔門蓋。余德健、石永祥無勞動防護下進行清渣作業(yè)，吸入從清渣口泄漏積聚在作業(yè)現(xiàn)場的co氣體，相繼中毒昏倒。馮彩杏、黃信健等其他人員在未對事故現(xiàn)場采取通風置換，未做好安全防護措施的情況下盲目進入事故現(xiàn)場施救，相繼中毒，導致傷亡進一步擴大。

（二）間接原因分析。

1．寶佳公司未全面有效落實安全生產(chǎn)主體責任。

（1）主要負責人未履行法定安全生產(chǎn)管理職責。未建立全員安全生產(chǎn)責任制；未健全完善并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未對本企業(yè)的有限空間等安全風險進行辨識，未建立有限空間相關管理臺賬；組織生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位；未組織本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案演練；未按規(guī)定及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。

（2）未建立和實施全員安全生產(chǎn)責任制，未明確清渣作業(yè)崗位的責任人員、責任范圍。特殊作業(yè)安全管理混亂，勞動組織用工不嚴格，作業(yè)前沒有進行安全交底。公司廠長何柱森、副廠長何彩烽未按規(guī)定組織開展有限空間作業(yè)，在未開展有限空間作業(yè)審批手續(xù)情況下，安排未經(jīng)安全培訓的林賢茂清理脫硫除塵塔內(nèi)積渣，林賢茂又安排余德健、石永祥清渣，且作業(yè)前沒有進行安全技術交底，未告知安全風險和預防控制措施。

（3）對公司從業(yè)人員安全教育培訓不到位。公司主要負責人未經(jīng)安全生產(chǎn)培訓考核并未取得相應合格證，未具備與本公司從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力；未落實“從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的，不得上崗作業(yè)”的規(guī)定；未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；未組織開展公司應急預案、應急知識、自救互救和避險逃生技能的培訓活動，導致有關人員不了解應急預案內(nèi)容，熟悉應急職責、應急處置程序和措施。林賢茂未進行過有限空間作業(yè)專項安全培訓，不具備有限空間作業(yè)的安全生產(chǎn)知識，不熟悉有關安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未掌握崗位安全操作技能，不了解作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急處理措施。

（4）未組織開展生產(chǎn)安全事故應急救援預案演練。未定期開展綜合應急預案演練，未開展有限空間專項應急預案和現(xiàn)場處置方案演練。

（5）寶佳公司相關員工安全意識淡薄。安全風險辨識不到位，未能正確辨識脫硫除塵塔等裝置在清渣時存在中毒窒息風險，未做好防范中毒窒息安全防護，未落實應急救援措施就盲目參與救援。

（6）脫硫除塵車間設計不合理，安全生產(chǎn)投入不到位。脫硫除塵車間無機械抽風排氣設備，通風換氣效果差，不利于有毒有害氣體擴散，造成車間內(nèi)大量co、h2s、co2等有毒有害氣體積聚。未配備有效的勞動防護用品，缺少必要的應急救援器材和裝備。

2．政府和相關部門的主要問題。

（1）平南縣應急管理局。開展安全生產(chǎn)專項整治三年行動、安全生產(chǎn)大檢查隱患大排查及“回頭看”工作不扎實，工貿(mào)行業(yè)安全專項整治不認真，對推動企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任工作不到位，未認真履行工貿(mào)行業(yè)安全監(jiān)管職責，監(jiān)管人員能力弱，執(zhí)法存在不嚴不實和“寬松軟”問題，對全市安全生產(chǎn)大檢查隱患大排查及“回頭看”行動交叉檢查移交的寶佳公司存在的隱患問題線索不重視；未落實監(jiān)管執(zhí)法措施，現(xiàn)場安全檢查指導不力，企業(yè)事故隱患長期存在。

（2）平南縣東華鎮(zhèn)人民政府。開展安全生產(chǎn)專項整治三年行動、安全生產(chǎn)大檢查隱患大排查及“回頭看”工作不扎實，推動企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任工作不到位，對企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位。寶佳公司屬東華鎮(zhèn)招商引資及稅收管理企業(yè)，但安全生產(chǎn)檢查流于形式，對發(fā)現(xiàn)的問題不夠重視；未將檢查有關問題情況報告上級行業(yè)主管部門進行進一步處理，企業(yè)事故隱患得不到有效治理。

（3）平南縣丹竹鎮(zhèn)人民政府。開展安全生產(chǎn)專項整治三年行動、安全生產(chǎn)大檢查隱患大排查及“回頭看”工作不扎實，履行屬地管理責任和壓實企業(yè)主體責任不到位，對寶佳公司安全生產(chǎn)督促檢查不到位，檢查流于形式，對發(fā)現(xiàn)的問題不夠重視；未將有關檢查問題情況報告上級行業(yè)主管部門進行進一步處理，企業(yè)事故隱患得不到有效治理。

（4）平南縣人民政府。未牢固樹立安全發(fā)展理念，未認真貫徹落實安全生產(chǎn)“三個必須”和“十五條硬措施”，部署開展安全生產(chǎn)專項整治三年行動、安全生產(chǎn)大檢查隱患大排查及“回頭看”工作不扎實，安全生產(chǎn)監(jiān)管隊伍建設薄弱，安全監(jiān)管執(zhí)法人員不足，不能適應安全監(jiān)管要求，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）和有關部門安全生產(chǎn)工作督促指導不到位。

四、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責任人員。

林賢茂。男，寶佳公司機修班長，未取得焊接和熱切割特種作業(yè)操作證，違章作業(yè)，未按有限空間管理制度辦理有限空間作業(yè)審批手續(xù)，未按有限空間操作規(guī)程進行作業(yè)，違規(guī)關停引風機和鼓風機，冒險切割拆除脫硫除塵塔孔蓋，造成大量co、h2s、co2等有毒有害氣體溢流擴散到車間內(nèi)，造成作業(yè)人員和施救人員相繼中毒，最終造成2人死亡、多人中毒。對事故負有直接責任，違反了《安全生產(chǎn)法》第一百零七條規(guī)定，涉嫌重大責任事故罪，依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定，建議移交司法機關追究其刑事責任。

（二）建議給予行政處罰的單位和個人。

1．廣西平南縣寶佳鈣業(yè)有限公司。寶佳公司未全面有效落實安全生產(chǎn)主體責任，未深入開展安全生產(chǎn)專項整治三年行動、安全生產(chǎn)大檢查隱患大排查及“回頭看”行動，工貿(mào)行業(yè)安全專項整治工作不落實；未建立全員安全生產(chǎn)責任制，安全生產(chǎn)投入不到位；未落實安全生產(chǎn)教育和培訓，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制；未對本公司的有限空間等安全風險進行辨識和告知，未建立有限空間相關管理臺賬；未嚴格執(zhí)行公司有限空間管理制度，未履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)；事故隱患排查不到位，未對作業(yè)環(huán)境進行評估，分析存在的危險有害因素，提出消除控制危害的措施；未組織開展生產(chǎn)安全事故應急救援預案演練，未配備有效的勞動防護用品和應急救援裝備，未按規(guī)定進行事故報告等。對事故發(fā)生負有責任，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十三條、第二十八條、第四十一條、第四十四條、第四十五條、第八十一條、第八十三條，建議由平南縣應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定，依法處罰。

2．何柱富。男，非中共黨員，梧州市藤縣政協(xié)常委，2018年5月任寶佳公司法定代表人，公司總經(jīng)理、主要負責人。未落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)政策和安全生產(chǎn)職責，未深入組織開展安全生產(chǎn)大檢查和隱患排查治理各項行動，安全生產(chǎn)專項整治不重視不認真不落實；未建立全員安全生產(chǎn)責任制，未健全完善和實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未實施安全生產(chǎn)教育和培訓；未保障安全生產(chǎn)投入；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未對本企業(yè)的有限空間等安全風險進行辨識，未建立有限空間相關管理臺賬；組織生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位；未組織開展本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案演練；未按規(guī)定及時、如實報告生產(chǎn)安全事故；未經(jīng)安全生產(chǎn)培訓考核并未取得相應合格證。對事故負有主要領導責任，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條，建議由平南縣應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條對其予以行政處罰。

3．何柱森。男，非中共黨員，2023年2月1日任寶佳公司廠長，安全組織機構組長，分管公司生產(chǎn)經(jīng)營安全管理工作。未落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)政策和安全生產(chǎn)負責人職責，未深入組織開展安全生產(chǎn)大檢查和隱患排查治理各項行動，安全生產(chǎn)專項整治不重視不認真不落實；未組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓；未組織開展危險源辨識和評估；未組織開展本單位應急救援演練；未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議；未及時制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；未督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施。對事故負有領導責任，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定，建議由平南縣應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條對其予以行政處罰。

4．何彩烽。男，非中共黨員，2022年2月1日任寶佳公司副廠長，安全組織機構副組長，協(xié)助廠長履行日常安全生產(chǎn)管理職責。未落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)政策和安全生產(chǎn)職責，未深入組織開展安全生產(chǎn)大檢查和隱患排查治理各項行動，安全生產(chǎn)專項整治不重視不認真不落實；未組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓；未組織開展危險源辨識和評估；未組織開展本單位應急救援演練；未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議；未能及時制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；未督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施。對事故負有管理責任，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定，建議由平南縣應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條對其予以行政處罰。

（三）對有關公職人員的處理建議。

對在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府及有關部門公職人員履職方面的問題線索等相關材料，由事故調(diào)查組移交市紀委監(jiān)委處理。對有關公職人員和有關單位的問責處理意見，由市紀委監(jiān)委提出，如涉嫌刑事犯罪人員，由市紀委監(jiān)委移交司法機關處理。

（四）其他處理建議。

1．責成平南縣應急管理局分別向平南縣人民政府、貴港市應急管理局作出書面深刻檢查。

2．責成平南縣東華鎮(zhèn)、丹竹鎮(zhèn)人民政府向平南縣人民政府作出書面深刻檢查。

3．責成平南縣人民政府向貴港市人民政府作出書面深刻檢查。

五、事故整改和防范措施建議

為認真汲取事故教訓，平南縣人民政府及有關部門和企業(yè)要認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產(chǎn)重要論述和重要批示指示精神，落實黨中央國務院安全生產(chǎn)法律法規(guī)政策及工作決策部署，嚴格落實安全生產(chǎn)責任，扎實推進安全專項整治，嚴格管控安全風險，及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患，嚴防類似事故再次發(fā)生。

（一）堅決扛起保障安全生產(chǎn)的政治責任，樹牢安全發(fā)展理念。要進一步提高政治站位，堅持人民至上、生命至上，增強“四個意識”、做到“兩個維護”，要深刻汲取事故教訓，舉一反三，堅持問題導向，強化綜合治理和專項治理、精準治理，切實扭轉安全事故多發(fā)勢頭。全面樹牢安全發(fā)展理念，強化紅線意識和底線思維，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，落實發(fā)展要安全，始終把安全生產(chǎn)工作放在第一位，切實承擔起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任。深入開展貴港市安全生產(chǎn)“百日攻堅行動”和重大事故隱患專項排查整治2023年行動，持續(xù)開展安全生產(chǎn)大檢查和隱患排查治理，嚴格落實國務院安全生產(chǎn)十五條硬措施、自治區(qū)二十條實施意見和貴港市五十條具體措施，堅持守土有責、履職盡責，加強安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法隊伍建設，配足配強安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員，形成共管共治工作合力。

（二）寶佳公司要嚴格履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。認真貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)政策，深入組織開展安全生產(chǎn)“百日攻堅行動”和重大事故隱患專項排查整治2023年行動及安全生產(chǎn)大檢查和隱患排查治理各項行動，落實安全生產(chǎn)工作措施。建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責任制、管理制度和操作規(guī)程；落實和保障安全生產(chǎn)投入，加強作業(yè)現(xiàn)場安全設施建設，配備安全勞動防護用品和應急救援裝備；加強安全生產(chǎn)管理機構及人員配備；落實企業(yè)主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力要求。強化對從業(yè)人員的安全教育和培訓，開展有限空間安全培訓教育，向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應急措施；嚴格特種作業(yè)人員和特殊作業(yè)安全管理，建立安全風險分級管控制度，強化預案實戰(zhàn)演練。建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，強化安全風險辨識管控和隱患排查治理，進一步強化對有毒作業(yè)環(huán)境的安全管理，嚴查嚴懲各類安全生產(chǎn)“三違”行為。嚴格規(guī)范生產(chǎn)安全事故報告程序。

（三）平南縣應急管理局要認真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責任。嚴格按照安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”和“三個必須”的要求，實施平南縣應急管理局安全生產(chǎn)責任清單，認真履行行業(yè)監(jiān)管責任，杜絕監(jiān)管盲區(qū)，督促監(jiān)管企事業(yè)單位認真落實安全生產(chǎn)主體責任，加強安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制建設，推動安全風險管控和隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化、長效化，做到隱患排查治理動態(tài)歸零。認真深入組織開展安全生產(chǎn)“百日攻堅行動”和重大事故隱患專項排查整治2023年行動，扎實落實工貿(mào)行業(yè)安全專項整治。切實加強安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，強監(jiān)管、嚴執(zhí)法，確保安全生產(chǎn)責任落實到位。

（四）平南縣東華鎮(zhèn)、丹竹鎮(zhèn)人民政府要嚴格落實屬地監(jiān)管責任，認真貫徹落實市縣兩級對安全生產(chǎn)工作的安排部署，深入組織開展安全生產(chǎn)“百日攻堅行動”和重大事故隱患專項排查整治2023年行動，持續(xù)開展安全生產(chǎn)大檢查和隱患排查治理，督促本鎮(zhèn)相關企業(yè)落實主體責任。

（五）平南縣人民政府要認真貫徹落實上級和市委、市政府關于安全生產(chǎn)的重大決策部署；加強對安全生產(chǎn)工作的領導，督促轄區(qū)各有關單位依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，督促相關企業(yè)落實主體責任，及時解決安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中存在的問題。深入組織開展安全生產(chǎn)“百日攻堅行動”和重大事故隱患專項排查整治2023年行動，持續(xù)開展安全生產(chǎn)大檢查和隱患排查治理。

（六）各級各部門要深刻吸取事故教訓，切實加強有限空間作業(yè)的安全監(jiān)管。一是要嚴格按照有關規(guī)定組織轄區(qū)、行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位認真開展安全生產(chǎn)風險因素辨識和生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，落實安全生產(chǎn)主體責任。二是要加強有限空間作業(yè)源頭管理。要充分認識有限空間作業(yè)的極端危險性，并針對有限空間動態(tài)變化和有限空間作業(yè)事故的偶發(fā)性特點，組織各類排查力量，摸清有限空間的底數(shù)，督促設置、完善警示標志和告知牌，建立“一企一檔”，掌握有限空間作業(yè)的基本態(tài)勢。三是要強化培訓和警示教育，提升從業(yè)人員風險防范意識和能力。督促企業(yè)開展內(nèi)部安全培訓和事故警示，切實讓員工掌握有限空間作業(yè)風險和作業(yè)要求，嚴禁盲目施救。要充分利用微信、網(wǎng)站、報紙、電視等各種媒體，擴大有限空間作業(yè)安全宣傳途徑和范圍，普及有限空間作業(yè)安全常識，確保作業(yè)人員掌握有限空間作業(yè)基本安全知識和施救要求，有效防范遏制有限空間事故。四是要嚴格責任追究，深入開展有限空間作業(yè)隱患排查治理。組織從事有限空間作業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營單位全面開展隱患排查整治，對查出隱患的，要責令其立即整改并及時核查。對不履行有限空間作業(yè)管理責任、不保證有限空間作業(yè)安全投入、不按期進行整改隱患的企業(yè)，依法依規(guī)嚴格處罰。因隱患排查不力導致發(fā)生重大險情或事故的，倒查行業(yè)主管部門及相關人員的責任，決不姑息遷就。