在救治急性化學(xué)物中毒的實踐中，累積了豐富的搶救經(jīng)驗。在接觸了高濃度氰化合物、硫化氫、一氧化碳、氮氧化物等職業(yè)危害環(huán)境;純氮、純二氧化碳等能致窒息缺氧環(huán)境;急性有機磷農(nóng)藥、碳酸鋇、硫化氫等出現(xiàn)遲發(fā)性心臟損害或硝酸甘油等作業(yè)者，發(fā)生潛在性心臟損害等情況下，?？沙霈F(xiàn)接觸者突然死亡(即化學(xué)源性猝死)。這種突發(fā)事件性質(zhì)的化學(xué)源性猝死，一般有職業(yè)危害環(huán)境運作的必然規(guī)律，因此是可以預(yù)防的、也是完全可以避免的。為了預(yù)防化學(xué)源性猝死、提高急性化學(xué)源性猝死后搶救成功率，特制定本標(biāo)準(zhǔn)。
本標(biāo)準(zhǔn)的附錄A是資料性附錄，附錄B、C、D是規(guī)范性附錄。
本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部提出并歸口。
本標(biāo)準(zhǔn)由上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院，廣東省汕頭市職業(yè)病防治院負(fù)責(zé)起草。參加起草單位有上海市第六人民醫(yī)院、上海市長寧區(qū)衛(wèi)生局、上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院、山東省人民醫(yī)院及原化學(xué)工業(yè)部安全衛(wèi)生處。
本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。
職血性急性化學(xué)源性猝死診斷標(biāo)準(zhǔn)
Diagnostic Criteria of Occupational Chemicals-Related Sudden Death
GBZ78-2002
職業(yè)性急性化學(xué)源性猝死是指在職業(yè)活動中,由于職業(yè)性化學(xué)物的直接毒作用或?qū)е聶C體缺氧所引起的呼吸驟?；蛐奶E停。
1 范圍
本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了職業(yè)性化學(xué)源性猝死的診斷依據(jù)、可能引起本病的高危環(huán)境、高危作業(yè)的管理和預(yù)防原則，職業(yè)性化學(xué)源性猝死的急救原則與高危人群監(jiān)護(hù)要點。
本標(biāo)準(zhǔn)適用于職業(yè)活動中由于接觸化學(xué)物質(zhì)所引起的猝死。非職業(yè)性活動中發(fā)生的化學(xué)源性猝死可參照執(zhí)行。
2 規(guī)范性引用文件
下列文件中的條款通過本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單(不包括勘誤的內(nèi)容)或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)，然而，鼓勵根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。
GBZ71 職業(yè)性急性化學(xué)物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)(總則)
GBZ72 職業(yè)性急性隱匿式化學(xué)中毒診斷規(guī)則
GBZ73 職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
GBZ74 職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)
3 診斷原則
根據(jù)臨床和各種輔助檢查的資料，結(jié)合現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，明確致死的化學(xué)物品種(參照GBZ7l、CBZ72、GBZ73)，排除其它病因所致的猝死，方可診斷。
4 診斷標(biāo)準(zhǔn)
有下列情況之一者:
a)高危環(huán)境作業(yè)者突然發(fā)生呼吸驟?；蛐奶E停(參照GBZ74);
b)急性化學(xué)物中毒病程中或者病情已基本穩(wěn)定，發(fā)生意想不到的呼吸驟?；蛐奶E停。
5 搶救原則
5.1 迅速、安全救出現(xiàn)場，同時對受污染的部位進(jìn)行必要的清除。立即進(jìn)行"心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)";
5.2 根據(jù)致病的化學(xué)物品種及病情等，可應(yīng)用針對性特效藥物;
5.3 給予必要的其它緊急處理。
5.4 在以上處理同時，送醫(yī)院途中，繼續(xù)進(jìn)行搶救，并作好記錄。
6 正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明
見附錄A(資料性附錄)
7 高危環(huán)境、高危作業(yè)的管理和預(yù)防原則
見附錄B(規(guī)范性附錄)
8 高危人群的監(jiān)護(hù)要點
見附錄C(規(guī)范性附錄)
9 職業(yè)性急性化學(xué)源性猝死的心肺腦復(fù)蘇術(shù)
見附錄D(規(guī)范性附錄)
附錄A
(資料性附錄)
正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明
A.1 猝死的定義，尚未取得統(tǒng)一意見，多數(shù)醫(yī)學(xué)組織或?qū)W術(shù)團(tuán)體主張猝死為意想不到的非暴力的突然死亡。而由于外源性化學(xué)物所引起的猝死，發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)防都和其他原因所致的猝死不盡相同，尤其重要的是只要嚴(yán)格執(zhí)行各種預(yù)防措施，化學(xué)源性猝死是完全可以避免的。根據(jù)其臨床特點，本標(biāo)準(zhǔn)中化學(xué)源性猝死的定義是:“由于職業(yè)性化學(xué)物的毒作用或進(jìn)入化學(xué)物所造成的環(huán)境缺氧，導(dǎo)致的呼吸驟?；蛐奶E停"。這一定義是符合客觀情況，且體現(xiàn)了為預(yù)防、診斷、搶救的需要而制定本標(biāo)準(zhǔn)。
A.2 外源性化學(xué)物所致猝死，按其發(fā)生原因來分，有兩種情況:
A.2.1 由于化學(xué)物的毒作用:
a)急性毒作用包括某些化學(xué)物濃度極高，引起接觸者反射性的心臟驟停，或心跳停止;
b)遲發(fā)性毒作用:在急性中毒病程中或恢復(fù)期，發(fā)生意料不到的心臟驟停。
A.2.2 化學(xué)物所導(dǎo)致的缺氧 常由于貿(mào)然進(jìn)入化學(xué)物所造成的缺氧環(huán)境所致，以單純性缺氧所致的窒息為猝死的主要原因。以上兩種情況所致猝死，其發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)，搶救與預(yù)防措施都不盡相同，故診斷標(biāo)準(zhǔn)也分列。由于心臟疾病所致猝死命名為心源性猝死，外源性化學(xué)物所致的猝死命名為化學(xué)源性猝死。
A.3 制訂本標(biāo)準(zhǔn)的目的:
A.3.1 貫徹預(yù)防為主的方針，制定高危環(huán)境和高危作業(yè)的管理和監(jiān)護(hù)原則;
A.3.2 提高早期診斷的正確率及搶救成功率;
A.3.3 在醫(yī)學(xué)界，尤其是職業(yè)醫(yī)學(xué)專業(yè)中，對化學(xué)源性猝死的學(xué)術(shù)上的問題達(dá)成初步共識，為進(jìn)一步開展研究工作打下基礎(chǔ)。
A.4 化學(xué)源性猝死，必須有病因?qū)W診斷，這是化學(xué)源性猝死的主要根據(jù)，也為進(jìn)行針對性治療提供依據(jù)。但在緊急情況下，應(yīng)先進(jìn)行必要的搶救治療，同時組織人員進(jìn)行病因調(diào)查，切不可因病因診斷不夠明確而耽誤緊急搶救。
A.5 本標(biāo)準(zhǔn)中所列的死亡概念是臨床死亡，也即心跳驟停或呼吸停止。由于猝死是突然發(fā)生，故以心跳驟?；蚝粑E停作為診斷指標(biāo)，這一概念符合客觀情況便于掌握，因一但發(fā)生這些情況，必須立即進(jìn)行心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)。
A.6 化學(xué)源性猝死發(fā)生前，可有短暫的頭昏、暈厥、胸悶、心悸、意識模糊等先兆癥狀，也可在無先兆癥狀的情況下，立即發(fā)生呼吸或心跳驟停。本標(biāo)準(zhǔn)附錄C列出高危人群監(jiān)護(hù)要點，以利于及早警惕、及時處理，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。
A.7 心跳驟停最突出的表現(xiàn)為深度昏迷，捫不到大動脈搏動;呼吸驟停是指自主呼吸停止。出現(xiàn)這些情況應(yīng)立即施行心肺腦復(fù)蘇術(shù)，不必反復(fù)用聽診器聽不到心音或呼吸音，更無須依據(jù)心電圖檢查來確定，應(yīng)使復(fù)蘇術(shù)盡快開始，爭取復(fù)蘇成功。
A.8 臨床死亡的另一指標(biāo)為瞳孔擴(kuò)大，由于瞳孔擴(kuò)大常在呼吸、心跳停止稍后才出現(xiàn)，在化學(xué)物中毒時，瞳孔大小受到各種因素干擾，急性有機磷農(nóng)藥、氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒可使瞳孔縮小;而阿托品類藥物可擴(kuò)大瞳孔，故本標(biāo)準(zhǔn)中，未使用瞳孔擴(kuò)大作為臨床死亡的診斷指標(biāo)。
A.9 現(xiàn)場搶救是搶救化學(xué)源性猝死的關(guān)鍵，可為以后治療提供了良好的基礎(chǔ)。
A.10 心肺腦復(fù)蘇術(shù)已為廣大醫(yī)務(wù)工作者和受過正規(guī)訓(xùn)練的人員正確掌握，本標(biāo)準(zhǔn)在附錄D列入具體操作方法。由于近年來對心肺復(fù)蘇術(shù)的理論研究，搶救措施及監(jiān)護(hù)指標(biāo)等都有新的進(jìn)展，因此要不斷知識更新，加強臨床實踐,以跟上先進(jìn)水平，提高搶救質(zhì)量。
A.11 在搶救中，應(yīng)用特效解毒劑的品種和方法，由于病因不同而異。有些化合物中毒時對應(yīng)用特效解毒的指標(biāo)、方法以及確切療效的評價，尚未取得統(tǒng)一意見。
A.12 由于化學(xué)物中毒者脫離現(xiàn)場后，一般不再繼續(xù)吸收毒物，且患者常無原發(fā)性疾病，故化學(xué)源性猝死如能及時搶救，復(fù)蘇成功率可能較心源性猝死為高，搶救者應(yīng)增強信心。
附錄B
(規(guī)范性附錄)
高危環(huán)境與作業(yè)的管理及預(yù)防原則
B.1 高危環(huán)境指有高濃度化學(xué)物存在，可能致接觸者發(fā)生猝死的現(xiàn)場。
高危作業(yè)指進(jìn)入高危環(huán)境或其他可能產(chǎn)生猝死化學(xué)物的作業(yè)。
高危人群指迸人高危環(huán)境作業(yè)者;或急性化學(xué)物中毒患者，病程中可能發(fā)生碎死者。
B.2 有關(guān)工礦企業(yè)或部門，對本系統(tǒng)本單位可能發(fā)生猝死的化學(xué)危險源，應(yīng)做好全面的調(diào)查。高危環(huán)境場所如某些車間、密閉容器、倉庫、窖井、污水池、污油池、下水道、化糞池采樣口、放空口以及運載化學(xué)危險品的車輛等，皆列為預(yù)防發(fā)生化學(xué)源性猝死事故的重點部位。對使用、生產(chǎn)或儲存可能發(fā)生化學(xué)源性猝死的化學(xué)物品種、理化性質(zhì)、毒作用、數(shù)量、危險特性及不同事故原因造成的不同事故性質(zhì)，危害范圍等，全面掌握，并詳細(xì)記錄，列入檔案。
B.3 在全面掌握本企業(yè)高危環(huán)境、高危作業(yè)情況的基礎(chǔ)上，制定切實可行的預(yù)防對策，包括化學(xué)事故應(yīng)急救援預(yù)案，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，杜絕違章指揮、違章操作。
B.4 對重點場所的有害物質(zhì)，按照安全生產(chǎn)規(guī)定，進(jìn)行定時定點監(jiān)測，以掌握在正常生產(chǎn)情況或不同生產(chǎn)條件下，現(xiàn)場空氣中化學(xué)物濃度的變化，以作為改進(jìn)現(xiàn)場的根據(jù)，并可積累資料。如一旦發(fā)生事故，可為判斷情況提供必要的數(shù)據(jù)。
B.5 在化學(xué)危險品運輸過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守危險品運輸規(guī)定，以維持安全。
B.6 對高危作業(yè)者，必須進(jìn)行上崗前體檢，有職業(yè)禁忌證者不得從事這項工作。上崗前應(yīng)給予安全操作、自救互救的培訓(xùn)，取得上崗合格證。并執(zhí)行健康監(jiān)護(hù)，以及定期安全操作訓(xùn)練，不斷加強預(yù)防中毒的意識和技術(shù)。
B.7 凡進(jìn)入高危環(huán)境作業(yè)前，要先按制度進(jìn)行檢查，符合安全生產(chǎn)條件，才允許進(jìn)行作業(yè)，特殊情況下，進(jìn)入者要有保證安全的防護(hù)措施，在嚴(yán)格監(jiān)護(hù)下才能入內(nèi)。
B.8 在高危環(huán)境作業(yè)過程中，必須有專人全程監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)作業(yè)者有異常情況應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理。
B.9 進(jìn)入高危環(huán)境搶救病人者，必須具有自救救人的知識，做好自身防護(hù)，如佩帶有供氣式防毒面具，系好安全帶等。如突發(fā)事故，現(xiàn)場缺乏合適自身防護(hù)設(shè)備時，則可利用當(dāng)時當(dāng)?shù)氐囊磺袟l件，如向密閉現(xiàn)場送人新鮮空氣等，以保證搶救者安全的情況下救出病人。
B.10 針對高危環(huán)境、高危作業(yè)及人群，制定搶救工作預(yù)案。
B.11 要做好搶救工作，平時的培訓(xùn)、準(zhǔn)備工作十分重要，如搶救組織的落實，對車間工人普及自救知識和心肺復(fù)蘇術(shù)，必要搶救設(shè)備的配備等，一旦發(fā)生情況，搶救工作可以有秩序進(jìn)行，并能按規(guī)范操作。
B.12 現(xiàn)場搶救和醫(yī)院內(nèi)搶救相結(jié)合，在送醫(yī)院途中堅持搶救工作，并做好記錄，到院后和醫(yī)院醫(yī)師合作。介紹現(xiàn)場情況及病情，使搶救工作密切銜接，取得更好的效果。
B.13 如本企業(yè)可能發(fā)生急性化學(xué)物中毒事故的情況，應(yīng)向掛鉤醫(yī)院有關(guān)部門及科室提供資料，使臨床醫(yī)師對搶救工作有所準(zhǔn)備，有利于發(fā)生事故時開展治療救援工作。
附錄C
(規(guī)范性附錄)
高危作業(yè)人群及其監(jiān)護(hù)要點
C.1 引起猝死的主要化學(xué)物
C.1.1 接觸后立即引起電擊式死亡的化學(xué)物品種;
a)氰和腈類化合物
b)硫化氫
c)易揮發(fā)的有機溶劑
d)一氧化碳
e)極高濃度的刺激性氣體
f)極高濃度的其他化學(xué)物質(zhì)
C.1.2 急性中毒病程中或恢復(fù)期，可引起猝死的主要化學(xué)物;
a)有機磷農(nóng)藥;
b)碳酸鋇、氯化鋇;
c)五氯酚鈉;
d)硫化氫;
e)可引起嚴(yán)重心臟損傷的化學(xué)物。
C.1.3 造成環(huán)境缺氧的主要化學(xué)物;
a)氮氣;
b)二氧化碳;
c)氮氧化合物(谷倉氣體)
d)甲烷;
e)丙烷;
f)其他惰性氣體等。
C.2 臨床特征
C.2.1 屬于C1.1類化合物中毒，其特點是接觸后觸電式死亡，也可先有頭暈、頭痛、胸悶、呼吸困難等猝死前先兆癥狀，如繼續(xù)接觸或不及時處理?？裳杆俪霈F(xiàn)意識障礙，抽搐，心跳或呼吸驟停。
C.2.2 屬C1.2類化學(xué)物中毒所致 死各有不同機制。致使呼吸和心跳驟停，故臨床各有特征。
C.2.3 屬于C1.3類化合物，主要是造成環(huán)境缺氧，其臨床表現(xiàn)和缺氧程度密切相關(guān):
a)如空氣中的氧濃度<6%，進(jìn)入后可很快呼吸停止，繼而心跳停止而死亡，無先兆癥狀。
b)如空氣中氧濃度為6%-10%，可有頭痛、眼花、耳鳴、嘔吐、發(fā)紺、明顯倦意、喪失活動能力等先兆癥狀，繼而陷入昏迷及呼吸驟停。
c)如空氣中氧濃度為10%-14%，則患者有疲勞、頭痛、呼吸加快、酩酊感，思維紊亂、反應(yīng)遲鈍等，
如不及時脫離，癥狀可進(jìn)一步加重。
C.3 監(jiān)護(hù)要點
根據(jù)中毒化學(xué)物品種及臨床表現(xiàn)分別選擇監(jiān)護(hù)項目，如心臟監(jiān)護(hù)，呼吸監(jiān)護(hù)，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，電解質(zhì)監(jiān)護(hù)和(或)其他生化指標(biāo)的監(jiān)護(hù)等。目的是及時掌握病情變化，及時采取措施，預(yù)防猝死發(fā)生。
C.4 搶救措施
C.4.1 一旦發(fā)生心跳或呼吸驟停，立即施行心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)。參見附錄D。
C.4.2 不同化學(xué)物中毒搶救方案，參閱有關(guān)職業(yè)性急性中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)或其他資料。
C.4.3 搶救存活后要積極進(jìn)行對癥與支持治療。
附錄D
(規(guī)范性附錄)
心肺腦復(fù)蘇術(shù)
D.1 基本概念
D.1.1 心肺腦復(fù)蘇術(shù)(Cardiac-pulmonary-cerebral resuscitation，CPCR)當(dāng)心臟驟?；蚝粑E停時，迅速恢復(fù)自主循環(huán)，呼吸及保持組織供氧，所采取的搶救措施為心肺腦復(fù)蘇術(shù)。
D.1.2 心臟驟停 指心臟有效搏動停止，其心電活動方面可以有以下凡種表現(xiàn):
a)心電活動完全停止;
b)心室顫動;
c)室性心動過速，無有效射血能力;
d)心動過緩，無有效射血能力;
e)電-機分離。
D.1.3 呼吸驟停 指呼吸系統(tǒng)有效通氣、換氣功能驟停。
D.2 心肺腦復(fù)蘇的指針
循環(huán)方面:突然之間意識不清，摸不到大動脈搏動或聽不到心音。
呼吸方面:觀察不到胸廓的呼吸活動，口鼻處感覺不到有氣體呼出。
D.3 心肺復(fù)蘇的基本步驟
D.3.1 基本生命支持(Basic life support,BLS)
a)開放氣道，清除異物和分泌物;
b)口對口人工通氣，施術(shù)者要特別注意患者呼出氣的影響;
c)胸外心臟按壓，插入式腹部反搏術(shù)，建立血液循環(huán)。
D.3.2 進(jìn)一步生命支持(Advanced life support,ACLS)
a)建立心電、呼吸、血壓、血氧分壓監(jiān)護(hù)和靜脈用藥通路;
b)進(jìn)一步開放氣道:氣管插管、氣管切開、環(huán)甲膜切開或穿刺;
c)實施人工通氣:氣囊通氣、普通型呼吸機通氣、高頻噴射通氣、體外循環(huán)膜氧合器氧合;
d)糾正和處理各種心律異常(包括電復(fù)律，臨時起搏器應(yīng)用等)
e)維持有效血液循環(huán)。
D.3.3 延續(xù)生命支持(Prolonged life support,PLS)
a)改善心輸出量，維持有效循環(huán)血容量和血壓;
b)糾正各類代謝紊亂，維持酸、堿、水電解質(zhì)平衡;
c)腦保護(hù)，防治再灌注損害;控制顱內(nèi)壓，降低腦代謝，改善腦血供;
d)促進(jìn)心、肺、肝、腎凝血及消化器官功能的恢復(fù)，防治多臟器衰竭。
：鞏經(jīng)理
：13915946763
：南京塞姆泵業(yè)有限公司
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