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事故經(jīng)過
5月4日上午7點45分，太鋼電氣設(shè)備修造公司變壓器分廠副廠長王永立，開完公司生產(chǎn)早會后，安排裝配組負(fù)責(zé)1500kva及6300kva變壓器半成品裝配。王永立在繞線組檢查完線圈夾緊、整形情況后，9點30分去裝配組查看生產(chǎn)情況。
裝配組職工王天太在裝配1500kva變壓器過程中，發(fā)現(xiàn)鐵芯找平墊塊(80mm寬，140mm長，50mm厚，材質(zhì)為層壓木板)尺寸與鐵芯不符，于是王永立和王天太二人拿上找平墊塊去木工房修改。王永立檢查完木圓鋸后，根據(jù)實物調(diào)整好鋸片高度，便開動木圓鋸，手持找平墊塊開始加工。
王永立站在木圓鋸右側(cè)加工找平墊塊，王天太站在王永立左后方大約1.5m處等侯。10時許，在加工第5個找平墊塊的過程中，由于墊塊極不規(guī)則，在高速旋轉(zhuǎn)的圓鋸鋸片作用下，很難把握，造成墊塊脫手飛出，打在王天太右眼。經(jīng)送山西省眼科醫(yī)院診斷，眼球破裂，眼瞼斷裂，淚小管斷裂，眼球被迫摘除。
2007年11月26日，變壓器分廠一職工使用該木圓鋸加工變壓器找平木塊時，木塊彈出，打傷左手，造成左手無名指末端骨裂。5月4日的事故屬重復(fù)性事故。
事故原因分析
1、加工變壓器找平墊塊時，在明知找平墊塊極不規(guī)則，不符合木圓鋸加工要求的情況下，仍按照慣例堅持作業(yè)，而且鋸齒吃刀量大，加上找平墊塊受力不均衡，導(dǎo)致加工部位和加工方向發(fā)生偏離，找平墊塊被鋸齒咬住，操作者脫手后，隨高速轉(zhuǎn)動的鋸片飛出，這是造成事故的直接原因。
2、加工找平墊塊的工器具配置不合理，加工方法危險性大不安全，加工設(shè)備安全防護(hù)裝置不完善，整體上加工作業(yè)本質(zhì)安全化水平低，這是造成事故的主要管理原因。
3、對已發(fā)生的事故原因調(diào)查不深入，防范措施針對性不強(qiáng)、落實不力，事故教訓(xùn)汲取不全面、不徹底、不深刻，安全管理存在漏洞、死角，這是造成本次重復(fù)事故的重要管理原因。
防范措施
1、針對找平墊塊不規(guī)則、使用量小等特點，合理選型并配置相應(yīng)加工設(shè)備，嚴(yán)防設(shè)備、設(shè)施、工具及附件有缺陷引發(fā)事故。
2、在合理配置找平墊塊專用加工設(shè)備的前提下，指定專人負(fù)責(zé)設(shè)備操作與維護(hù)，配套完善相應(yīng)的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對操作人員實施嚴(yán)格培訓(xùn)，理論和實踐考核合格后方可上崗獨立作業(yè)。
3、重新界定木圓鋸的加工范圍，進(jìn)一步完善木圓鋸操作標(biāo)準(zhǔn)，增設(shè)安全裝置設(shè)施，配置相應(yīng)的加工輔助器具，確保設(shè)備本質(zhì)安全化。
4、持續(xù)推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)操作競賽活動和班組作業(yè)前危險預(yù)知訓(xùn)練活動，切實提高全體員工識別動態(tài)危險的能力和安全操作技能。