2020年10月17日，松江區(qū)佘山鎮(zhèn)g60腦智科創(chuàng)基地—非人類靈長類體細(xì)胞克隆猴研究中心裝修二期3號4號房項(xiàng)目上發(fā)生1起高處墜落事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)建管委、區(qū)公安分局和佘山鎮(zhèn)人民政府等單位有關(guān)人員即赴事故現(xiàn)場開展調(diào)查，并督促該單位做好善后工作。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號），區(qū)應(yīng)急管理局會(huì)同區(qū)建管委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)和佘山鎮(zhèn)人民政府組成了上海皓科建設(shè)發(fā)展有限公司“10·17”一般高處墜落事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見和整改意見。現(xiàn)將情況報(bào)告如下：
一、工程及事故單位概況
（一）事故相關(guān)單位情況
1.上海保杰創(chuàng)新建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱保杰公司），1993年2月17日注冊成立，注冊地址：上海市松江區(qū)泗涇鎮(zhèn)望東南路111號，法定代表人：石桂芹，注冊資金：人民幣10000萬元整。公司主要從事建筑裝飾裝修設(shè)計(jì)及施工等業(yè)務(wù)，具有建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包一級資質(zhì)。
2.上海皓科建設(shè)發(fā)展有限公司（以下簡稱皓科公司），2008年8月18日注冊成立，注冊地址：上海市崇明區(qū)城橋鎮(zhèn)聚訓(xùn)村259號11幢113室，法定代表人：王鎖方，注冊資金：人民幣11830萬元整。公司主要從事鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包等業(yè)務(wù)，具有施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì)勞務(wù)分包不分級等資質(zhì)。
3.上?？凳嫣亟ㄔO(shè)工程監(jiān)理有限公司（以下簡稱康舒特公司），1995年1月26日注冊成立，注冊地址：上海市松江區(qū)徐塘路519號1幢4層，法定代表人：左青，注冊資金：人民幣300萬元整，公司主要從事建設(shè)監(jiān)理等業(yè)務(wù)，具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質(zhì)。
（二）工程承發(fā)包情況
1.2020年8月，保杰公司與上海立足線材有限公司簽訂了《施工總承包合同》，承接了g60腦智科創(chuàng)基地—非人類靈長類體細(xì)胞克隆猴研究中心裝修二期3號4號房項(xiàng)目，合同總價(jià)為人民幣28388451.33元整。保杰公司安排江福平擔(dān)任該項(xiàng)目項(xiàng)目經(jīng)理。
2.2020年8月，康舒特公司與上海立足線材有限公司簽訂了《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，為該項(xiàng)目提供監(jiān)理服務(wù)，合同總價(jià)為487800元整?？凳嫣毓景才劈S慧敏擔(dān)任該項(xiàng)目總監(jiān)。
3.2020年9月，上海嘉昱膜結(jié)構(gòu)有限公司與保杰公司簽訂了《材料采購合同》，為該項(xiàng)目提供鋼材、巖棉夾心彩鋼板和屋面采光帶等材料，合同總價(jià)為1435000元整。由于彩鋼板和采光帶需要人工安裝，上海嘉昱膜結(jié)構(gòu)有限公司并沒有安裝資質(zhì)，上海嘉昱膜結(jié)構(gòu)有限公司的總經(jīng)理張全義與皓科公司副總經(jīng)理陳江玲約定使用皓科公司到該項(xiàng)目進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)勞務(wù)施工。
2020年10月14日，張全義將《鋼結(jié)構(gòu)及屋面工程勞務(wù)承包協(xié)議》（甲方為保杰公司、乙方為皓科公司）拿到皓科公司蓋章，陳江玲在協(xié)議上加蓋了“皓科公司”公章后將該協(xié)議交給張全義，張全義將該協(xié)議交給了保潔公司的商務(wù)員王慧，王慧在協(xié)議上加蓋了“保杰公司”的公章。該協(xié)議合同總價(jià)為615000元整，協(xié)議上載明張全義為該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，潘武國為現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。
合同尚未簽訂，張全義已通知施工班組長潘武國組織施工人員入場施工。
（三）其他情況
2020年10月9日，上海市松江區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站向保杰公司、康舒特公司開具《局部暫緩施工指令單》，要求該工程臨時(shí)用電、腳手架、動(dòng)火作業(yè)、安全網(wǎng)等范圍內(nèi)暫緩施工，對包括但不限于上述問題立即整改，舉一反三，全數(shù)檢查。整改完畢后，經(jīng)工程受監(jiān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)同意后方可恢復(fù)施工。事故發(fā)生時(shí)，上海市松江區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站并沒有同意該工程恢復(fù)施工。
2020年10月13日，康舒特公司向保杰公司開具《工程暫停令》，進(jìn)一步要求保杰公司暫停局部部位（工序）施工。
二、事故經(jīng)過和救援情況
2020年10月15日，皓科公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人潘武國看到其他班組已經(jīng)復(fù)工，便組織人員復(fù)工。10月17日，潘武國安排萬其武、黎勇、劉俊祥和楊從明到該項(xiàng)目3號廠房南側(cè)中間的房間（從東往西第17間）吊頂上鋪設(shè)巖棉板。14：15時(shí)左右，4人在吊頂上抬著巖棉板移動(dòng)過程中，萬其武不慎從吊頂預(yù)留的洞口墜落至地面上，潘武國見狀立即撥打了120，萬其武經(jīng)送上海市第一人民醫(yī)院（南部）搶救無效于10月18日死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）事故傷亡情況
事故造成1人死亡。
死者：萬其武，男，46歲，四川省巴中市人。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約140萬元。
四、現(xiàn)場勘查情況
事故發(fā)生地點(diǎn)位于松江區(qū)佘山鎮(zhèn)g60腦智科創(chuàng)基地—非人類靈長類體細(xì)胞克隆猴研究中心裝修二期3號廠房南側(cè)從東往西第17個(gè)房間內(nèi)，該房間上方設(shè)置有鋼結(jié)構(gòu)梁和彩鋼板，彩鋼板左側(cè)中間有一預(yù)留洞口，洞口下的保溫層已經(jīng)向下塌陷，洞口下方的地面上有少量血跡，血跡旁有一黃色的安全帽。
五、事故原因分析
（一）事故發(fā)生的原因
1.直接原因
萬其武未正確佩戴安全帽和其他安全防護(hù)措施站在吊頂上施工時(shí)，不慎從未設(shè)置臨邊防護(hù)的洞口處墜落，是這起事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
1.皓科公司未安排項(xiàng)目管理人員進(jìn)行現(xiàn)場管理，未對施工人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，對施工現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)，未督促施工人員正確佩戴安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品，是這起事故發(fā)生的間接原因。
2.保杰公司對分包單位統(tǒng)一管理不力，未及時(shí)制止分包單位違規(guī)復(fù)工，對施工現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)，未督促消除吊頂洞口無臨邊防護(hù)等生產(chǎn)安全事故隱患，也是這起事故發(fā)生的間接原因。
（二）事故性質(zhì)
綜上分析，這起事故是由于皓科公司和保杰公司安全管理工作不到位，而導(dǎo)致的1起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任者（單位）的處理建議
（一）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
1.皓科公司，未安排項(xiàng)目管理人員進(jìn)行現(xiàn)場管理，未對施工人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，對施工現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)，未督促施工人員正確佩戴安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品，對這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對其作出相應(yīng)的行政處罰。
2.保杰公司，對分包單位統(tǒng)一管理不力，未及時(shí)制止分包單位違規(guī)復(fù)工，對施工現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)，未督促消除吊頂洞口無臨邊防護(hù)等生產(chǎn)安全事故隱患，對這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對其作出相應(yīng)的行政處罰。
（二）對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
1.施云章，皓科公司總經(jīng)理，未安排項(xiàng)目管理人員進(jìn)行現(xiàn)場管理，未督促、檢查該項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作，未消除該項(xiàng)目安全管理缺失等生產(chǎn)安全事故隱患，對這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對其作出相應(yīng)的行政處罰。
2.江福平，保杰公司該項(xiàng)目項(xiàng)目經(jīng)理，對分包單位統(tǒng)一管理不力，未及時(shí)制止分包單位違規(guī)復(fù)工，對施工現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)，未督促消除吊頂洞口無臨邊防護(hù)等生產(chǎn)安全事故隱患，對這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對其作出相應(yīng)的行政處罰。
3.張全義、潘武國，無相關(guān)建筑專業(yè)知識能力，組織施工人員從事建筑施工，對這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
七、整改意見
1.皓科公司要加強(qiáng)對承接項(xiàng)目的安全管理，配齊相關(guān)安全管理人員，加強(qiáng)對施工人員的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，嚴(yán)格按照施工方案組織施工作業(yè)，設(shè)置必要的安全防護(hù)措施，要加強(qiáng)施工現(xiàn)場的安全管理，及時(shí)消除各項(xiàng)安全隱患，確保施工安全。
2.保杰公司要全面加強(qiáng)項(xiàng)目的組織領(lǐng)導(dǎo)和督促檢查，嚴(yán)格遵守建筑施工安全要求，督促分包單位采取有效的安全防護(hù)措施，加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理，及時(shí)消除事故隱患，確保各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位。
附件：
：鞏經(jīng)理
：13915946763
：南京塞姆泵業(yè)有限公司
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